多发性肌炎和皮肌炎【概述】多发性肌炎(Polymyositis, PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国PM/DM并不少见,但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人,女性多见,男女比为1:2。本病可发生在任何年龄,呈双峰型,在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类:1、原发性多肌炎(PM);2、原发性皮肌炎(DM);3、PM/DM合并肿瘤;4、儿童PM或DM;5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合征)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类,即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎,嗜酸性肌炎,肉芽肿性肌炎和增殖性肌炎)。【临床表现】本病在成人发病隐匿,儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹,全身不适、发热、乏力、体重下降等。1.肌肉本病累及横纹肌,以肢体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力:几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生,并持续进展数周到数月以上,受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。肩带肌及上肢近端肌无力:上肢不能平举、上举、不能梳头、穿衣;骨盆带肌及大腿肌无力:抬腿不能或困难;不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难;颈屈肌受累:平卧抬头困难,头常呈后仰;喉部肌肉无力造成发音困难,声哑等;咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难,饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出;食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等,这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累相似;胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断如下:0级:完全瘫痪;1级:肌肉能轻微收缩不能产生动作;2级:肢体能做平面移动,但不能抬起;3级:肢体能抬离床面(抗地心吸引力);4级:能抗阻力;5级:正常肌力。(2)肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀,约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。2.皮肤DM除有肌肉症状外还有皮肤损害,多为微暗的红斑,皮损稍高出皮面,表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退,但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生,多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。(1)向阳性紫红斑:眶周水肿伴暗紫红皮疹,见于60%~80%DM患者,它是DM的特异性体征。(2)Gottron征:此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处,也可出现在膝与内踝皮肤,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退。(3)暴露部位皮疹:颈前、上胸部(“V”区),颈后背上部(披肩状),在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹,久后局部皮肤萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或减退。(4)技工手:部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,同技术工人的手相似,故称 “技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。(5)其他一些皮肤病变虽非特有,但亦时而出现,包括:指甲两侧呈暗紫色充血皮疹,指端溃疡、坏死,甲缘梗塞灶,雷诺现象,网状青斑,多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹,斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失,称为血管萎缩性异色病性DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行,少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹,但始终无肌无力和肌痛,且肌酶谱正常,称之为“无肌病的皮肌炎”。3 .关节关节痛和关节炎见于约15%的患者,为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但X线相无骨关节破坏。4.消化道 10%~30%患者出现吞咽困难、食物返流,为食道上部及咽部肌肉受累所致,造成胃返流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留,甚至胃的蠕动减慢,胃排空时间延长。5.肺约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音,X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影,表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程,临床表现隐匿,缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压,其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心脏仅1/3患者病程中有心肌受累,心肌内有炎性细胞浸润,间质水肿和变性,局灶性坏死,心室肥厚,出现心律紊乱,充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常,其中以ST段和T波异常最为常见,其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。7. 肾脏肾脏病变很少见,极少数暴发性起病者,因横纹肌溶解,可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎,但大多数患者肾功能正常。8. 钙质沉着多见于慢性皮肌炎患者,尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见,钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感,严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积,X线示钙化点或钙化块。若钙质沉积在皮下,则在沉着处溃烂可有石灰样物流出,并可继发感染。9.与恶性肿瘤约有1/4的患者,特别是>50岁以上患者,可发生恶性肿瘤,男性多见。DM发生肿瘤的多于PM,肌炎可先于恶性肿瘤2年左右,或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如:肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等,也可出现血液系统肿瘤,如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10.与其它结缔组织病约20%患者可伴有其他结缔组织病,如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等,PM和DM与其他结缔组织病并存,符合各自的诊断标准,称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。11. 儿童PM/DM儿童DM多于PM,约为10倍~20倍,起病急,肌肉水肿、疼痛明显,可有视网膜血管炎,并常伴有胃肠出血、粘膜坏死,出现呕血或黑便,甚至穿孔而需外科手术。疾病后期,皮下、肌肉钙质沉着,肌萎缩。12.包涵体肌炎(inclusion body myositis)本病多见于50岁以上的男性,起病隐匿,病变累及四肢近端肌群外,尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差,指屈肌和足下垂常见,肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常,对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体,电子显微镜显示胞浆和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1.症状、体征( 1 ) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力,逐渐加重,可伴肌痛。( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧,或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。( 3 ) PM/DM患者发热并不少见,特别是并发肺部损害者。2.辅助检查( 1 ) 血清肌酶:绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高,是诊断本病的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等,其中以CK最敏感。CK有3种同功酶:CK~MM (大部分来源于横纹肌、小部来自心肌);CK~MB(主要来源心肌,极少来源横纹肌);CK~BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK总活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶,横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤,肌细胞膜通透性增加,因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周,晚期肌萎缩肌酶不再释放,肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者,即使处于活动期,其肌酶水平也可正常。(2) 肌红蛋白测定肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌,当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高,且与病情呈平行关系,有时先于CK升高。(3) 自身抗体①抗核抗体(ANA):PM/DM中ANA阳性率为20%~30%,对肌炎诊断不具特异性。②抗Jo~1抗体:是诊断PM/DM的标记性抗体,阳性率为25%,在合并有肺间质病变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo~1阳性的PM/DM患者,临床上常表现为抗合成酶抗体综合征:肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手”。(4) 肌电图几乎所有患者出现肌电图异常,表现为肌源性损害,即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电;在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位;最大收缩时出现干扰相。(5)肌活检取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好,应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布,必要时需多部位取材,提高阳性率。肌肉病理改变:①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主,其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞)浸润。 ②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩,肌横纹不清,③肌束间有纤维化,肌细胞可有再生,再生肌纤维嗜碱性,核大呈空泡,核仁明显。④血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。3.PM和DM的诊断标准Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准:(1)对称性近端肌无力,伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力;(2)血清肌酶升高,特别是CK升高;(3)肌电图异常;(4)肌活检异常;(5)特征性的皮肤损害。具备上述(1)、(2)、(3)、(4)者可确诊PM,具备上述(1)~(4)项中的三项可能为PM,只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条,再加三项或四项可确诊为DM;第(5)条,加上二项可能为DM,第(5)条,加上一项为可疑DM。【鉴别诊断】对典型病例诊断不难,对不典型病例需要与其他原因引起的肌病,例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。1.运动神经元病:肌无力从肢体远端开始,进行性肌萎缩,无肌痛,肌电图为神经源性损害。2.重症肌无力:为全身弥漫性肌无力,在进行性持久或反复运动后肌力明显下降,血清肌酶、肌活检正常,血清抗乙酰胆硷受体(AchR)抗体阳性,新斯的明试验有助诊断。3.肌营养不良症:肌无力从肢体远端开始,无肌压痛,有遗传家族史。4.风湿性多肌痛:发病年龄常大于50岁,表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬,血沉通常在50mm/h以上,肌酶、肌电图及肌肉活检正常,中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。5.感染性肌病:肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关,表现为感染后出现肌痛、肌无力。6.内分泌异常所致肌病:如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪,以双下肢乏力多见,为对称性,伴肌痛,活动后加重,发作时出现低血钾,补钾后肌肉症状缓解;甲状腺功能减退所致肌病,主要表现为肌无力,也可出现进行性肌萎缩,常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉,肌肉收缩后弛缓延长,握拳后放松缓慢。7.代谢性肌病:PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。8.其他:应与药物所致肌病鉴别,如长期使用大剂量激素所致肌病,长期使用青霉胺引起的重症肌无力;乙醇、氯喹(羟氯喹)、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】1. 一般治疗 急性期卧床休息,并适当进行肢体被动运动,以防肌肉萎缩,症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮食,避免感染。2. 药物治疗(1)糖皮质激素:是本病的首选药物,通常剂量为泼尼松1.5~2mg/kg/d,晨起一次口服,重症者可分次口服,大多数患者于治疗后6~12周内肌酶下降,接近正常。待肌力明显恢复,肌酶趋于正常则开始减量,减量应缓慢(一般1年左右),减至维持量5~10mg/d后继续用药2年以上,在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂,对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者,可用甲基泼尼松龙0.5~1g/d静脉冲击治疗,连用3天,之后改为60mg/d口服,再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出:在服用激素过程中应严密观察感染情况,必要时加用抗感染药物。(2)免疫抑制剂:对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量,及时避免不良反应。①甲氨蝶呤(MTX):常用剂量为10~15mg/周,口服或加生理盐水20ml,静脉缓慢推注,若无不良反应,可根据病情酌情加量(30mg/周),待病情稳定后逐渐减量,维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上,并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。②硫唑嘌呤(AZA):常用剂量为2~3mg/kg/d,口服,初始剂量可从50mg/d开始,逐渐增加至150mg/d,待病情控制后逐渐减量,维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1~2周查血常规一次,以后每1~3月查血常规和肝功能一次。③环磷酰胺(CYC):对MTX不能耐受或不满意者可用CYC50~100mg/d口服,对重症者,可0.8~1g加生理盐水200ml,静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间,需监测血常规,肝、肾功能。3.合并恶性肿瘤的患者,在切除肿瘤后,肌炎症状可自然缓解。【预后】早期诊断,合理治疗,本病可获得满意的长时间缓解,可同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者,病情往往严重,且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。合并恶性肿瘤的肌炎患者,其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。
干燥综合征【概述】干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外,尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类,前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征(primary sjogren’s syndrome, pSS)。原发性干燥综合征属全球性疾病,在我国人群的患病率为0.3~0.7%,在老年人群中患病率为3~4%。本病女性多见,男女比为1:9~20。发病年龄多在40~50岁,也见于儿童。【临床表现】本病起病多隐匿,大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。1. 局部表现(1) 口干燥症:因唾液腺病变,使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状:①有70~80%患者诉有口干,但不一定都是首症或主诉,严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水,进固体食物时必需伴水或流食送下,有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿,表现为牙齿逐渐变黑,继而小片脱落,最终只留残根。③成人腮腺炎,50%患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛,累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退,但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大,舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。(2) 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状,严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。(3) 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累,使其分泌较少而出现相应症状。2、 系统表现 除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。(1) 皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹:多见于下肢,为米粒大小边界清楚的红丘疹,压之不褪色,分批出现。每批持续时间约为10天,可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重,不引起指端溃疡或相应组织萎缩。(2) 骨骼肌肉 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5%的患者。(3) 肾 国内报道约30~50%患者有肾损害,主要累及远端肾小管,表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹,严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约50%患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者出现较明显的肾小球损害,临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。(4) 肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳,重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变,部分出现弥漫性肺间质纤维化,少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。(5) 消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。约20%患者有肝脏损害,临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样,以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润、界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。(6) 神经 累及神经系统的发生率约为5%。以周围神经损害为多见,不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。(7) 血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少,血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44倍。国内已有原发性干燥综合征患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。【诊断要点】1. 症状及体征(1) 口腔症状① 持续3月以上每日感到口干,需频频饮水,半夜起床饮水等;② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大;③ 吞咽干性食物有困难,必须用水辅助;④ 有猖獗性龋齿,舌干裂,口腔往往继发有霉菌感染;(2) 眼部症状① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干;② 感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感;③ 每日需用人工泪液3次或3次以上;(3) 其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。2. 辅助检查(1) 眼部① Schirmer(滤纸)试验(+),即≤5mm/5分(正常人为>5mm/5分);② 角膜染色(+),双眼各自的染点>10个;③ 泪膜破碎时间(+),即≤10秒(正常人>10秒);(2) 口腔① 唾液流率(+),即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml(正常人>1.5ml);②腮腺造影(+),即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影;④ 唾液腺核素检查(+),即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差;⑤ 唇腺活检组织学检查(+),即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶,凡示有淋巴细胞灶≥1者为(+)。(3) 尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。(4) 周围血检测可以发现血小板低下,或偶有溶血性贫血。(5) 血清免疫学检查① 抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体,见于70%的患者;② 抗SSB抗体 据称是本病的标记抗体,见于45%的患者;③ 高免疫球蛋白血症,均为多克隆性,见于90%患者。(6) 其他如肺影像学、肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的证据。3. 诊断标准2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准如下:表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状:下列3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上 2、成年后腮腺反复或持续肿大 3、吞咽干性食物时需用水帮助II、眼部症状:下列3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3、每日需用人工泪液3次或3次以上III、眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验(+)(5mm/5分) 2、角膜染色(+)(4 van Bijsterveld计分法)IV、组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。V、 唾液腺受损:下述检查任1项或1项以上阳性 1、唾液流率(+)(1.5ml/15分) 2、腮腺造影(+) 3、唾液腺同位素检查(+)VI、自身抗体:抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,有下述2条则可诊断:a. 符合表1中4条或4条以上,但必须含有条目IV(组织学检查)和/或条目VI(自身抗体);b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病),而符合表1的I和II中任1条,同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外:颈头面部放疗史,丙型肝炎病毒感染,艾滋病(AIDS),淋巴瘤,结节病,移植物抗宿主(GVH)病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。4. 本病需与以下疾病鉴别(1) 系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女,发热,尤其是高热的不多见,无颧部皮疹,口眼干明显,肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损,高球蛋白血症明显,低补体血症少见,预后良好。(2) 类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重,极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。(3) 非自身免疫病的口干,如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病或药物等原因引起的口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。【治疗方案与原则】本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状,控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。1. 改善症状(1) 减轻口干较为困难,应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品,以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌,从而改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。(2) 干燥性角结膜炎可给予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。(3) 肌肉、关节痛可用非甾类抗炎药。(4) 低钾血症:纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾(氯化钾),待病情平稳后改口服钾盐液或片,有的患者需终身服用,以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。2. 系统损害应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素,剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。【预后】本病预后较好,有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差,其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解,甚至恢复日常生活和工作。
【概述】强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为5:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示,AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化,有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1.诊断线索对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:①背部不适发生在40岁以前;②缓慢发病;③症状持续至少3个月;④背痛伴发晨僵;⑤背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:①枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。③Schober试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。④骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查,该技术的优点在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4.实验室检查活动期患者可见血沉增快,C反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。5.诊断标准近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即:①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的AS要求有:X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。(3)欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性、以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。6.鉴别诊断AS应与下列疾病相鉴别:(1)类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:1)AS在男性多发而RA女性居多。2)AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。3)AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。5)AS无RA可见的类风湿结节。6)AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。7)AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~1/20万。(2)椎间盘突出:椎间盘突出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。(3)结核:对于单侧骶髂关节病变,要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。(4)弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。(5)髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线后前位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。(6)其他:AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1.非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2.药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg,每日1次;双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg,每日1次;塞来昔布200mg,每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性,一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的影像学改变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年至3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素:少数病例在使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,采用甲基泼尼松龙15mg/(kgd)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3.生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS,至今有infliximab和etanercept两种制剂。infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵、脊背痛及肌腱端炎缓解,扩胸度增加,血沉减慢和/或C反应蛋白下降等。显示本品疗效快,且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4.外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。
一、抗核抗体1、抗核抗体(ANAs) 患者血清中存在的抗细胞核成分的抗体,可以特异性的和核抗原成分结合,形成抗原抗体复合物。广义的为抗核酸和核蛋白,即DNA,RNA及其与其结合的蛋白。免疫荧光法一般使用Hepo-2细胞,临床意义:均质型(Homogeneous):与抗组蛋白抗体和抗DNA有关。任何类型的抗体,如果滴度很高,也可以表现为均质型核膜型(周边型Membran):与此型对应的为抗双链DNA抗体,多见于狼疮肾病的患者斑点型(Speckl):与抗ENA有关核仁型(Nucleolar):此类与核内的核糖体抗体相关,多见于SLE患者着丝点型(Centromere):主要与雷诺现象和SSc有相关性,曾认为与CREST有较高的特异性。ANA主要是风湿性疾病的筛选试验,ANA>1:80才有临床意义。ANA抗体阳性与疾病的活动性可无平行关系。低滴度的ANA可以在感染,肿瘤与正常人中出现。2、抗DNA抗体 抗dsDNA抗体对于诊断SLE有着较高的特异性,且与SLE的活动性相平行。已经证明该抗体与DNA结合成免疫复合物在肾小球基底膜沉积,或直接作用于肾小球抗原而造成SLE病人的肾损害。3、抗组蛋白抗体(anti—histone) 多种风湿性疾病中出现,其中药物性狼疮的阳性率达到90%以上,抗组蛋白抗体的滴度在服用异烟肼和SLE患者中最高。 SLE中以IgG型抗组蛋白抗体为主,而长期服用异烟肼及RA病人主要以IgM型为主。 另外还可以引起药物性狼疮的有肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺,另外还有抗心律失常,抗高血压药物。4、抗ENA抗体(extractable nuclear antigen) 抗原抗体反应包括:沉淀反应与凝集反应,可溶性抗原抗体反应属于沉淀反应。ENA可提取性核抗原,该抗原可溶于盐水,属于酸性核蛋白。主要成分包括:U1RNP,Sm,SSA,SSB,Scl—70, Jo—1,rRNP等。目前一般采用免疫双扩散法(ID)和免疫印迹法(IBT),但是ID更为可靠。(1)抗nRNP(nuclear RNP 抗体):抗原为含有尿嘧啶的核糖核蛋白,主要在核内。应用较多的是U1RNP抗体,其在MCTD中几乎为阳性,且滴度很高(1:64以上)。并与肺动脉高压密切相关。雷诺现象,肌炎和指趾硬化。另外在狼疮与硬皮病中也可见。(2)抗Sm抗体(核内小富含尿嘧啶的SnRNP)。具有抗原性的蛋白的分子量为29,28,13.5kD,对于SLE的诊断高度特异,为SLE的标记性抗体,一般与病情活动无相关性。PS:RNP主要为U1,而Sm包括U1,U2,U4,U6。所以有RNP不一定有抗Sm抗体,而有Sm抗体必有RNP。60%的抗U1RNP抗体与抗Sm抗体中的28/29kD有交叉反应,故仅28/29kD阳性,并非表明抗Sm阳性。(3)抗SSA/Ro抗体:抗原主要在胞质中存在,分子量有52KD和60KD。52KD的多肽条带与SS相关,而60KD的多肽条带更多见于SLE患者。SSA的出现可能与口干,眼干,亚急性皮肤型狼疮(其他抗体可以为阴性,皮肤病变严重,内脏病变较轻),先天性传导阻滞相关。(4)抗SSB/La抗体(又称Ha抗体):与SS相关,在SS的诊断中较抗SSA抗体更为特异。 抗SSA阳性与抗SSB阳性,可造成新生儿狼疮(主要为皮肤,血小板的表现)及先天性房室传导阻滞(通常为三度),且常与血管炎,淋巴结肿大,白细胞减少,光过敏,皮损,紫癜等症状相关。(5)抗rRNP抗体:(抗原为存在于胞质内的一种磷酸蛋白)常在SLE活动期存在,且与中枢神经症状(狼脑,消化系统受累有关),与抗dsDNA不同,抗rRNP抗体不会随着病情的缓解立即消失,可以持续1~2年后才转阴。(6)抗Scl—70 抗体:(抗原为DNA拓扑异构酶)此抗体对SSc的诊断高度特异,阳性的患者发生肺间质病变的危险性大。(7)抗Jo—1 抗体:(抗原为抗组酰胺tRNA 合成酶)目前被认为是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体。抗Jo—1 抗体综合症:肌炎合并肺间质病变,对称性关节炎,“技工手”,雷诺现象,发热。(8)抗PCNA抗体:抗增值细胞核抗体。双扩散法在SLE中患者的阳性率为3%~5%。(9)抗Ku抗体:多见于PM与SSc,也可以在MCTD,SLE中见到(10)抗PM—Scl抗体:主要出现在PM/DM与SSc相重叠的患者中,PM/DM与SSc重叠且伴有肾炎的患者阳性率高达87%。5、抗着丝点抗体(ACA) 抗原为染色体粒区的17kD,80kD,和140kD的蛋白。80%的Crest综合症(calcinosis cutis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, and telangiectasia软组织钙化,雷诺现象,食管功能障碍,指端硬化,毛细血管扩张)有此抗体。ACA与SS的肝脏损害有关。6、抗核仁抗体:与SSc有关7、抗DNP抗体(抗核小体抗体):一种抗DNA的一组蛋白复合物的抗体,可以作为狼疮细胞(LE)检测的替代方法。SLE的筛选试验。在SLE的活动期阳性率为80~90%,非活动期为20%。二、抗磷脂抗体抗磷脂抗体( antiphospholipid antibodies, APL):针对各种带负电荷磷脂的抗体,包括:抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, ACL),梅毒血清试验假阳性狼疮抗凝物(lupus anticoagulant LAC),抗磷脂酰丝氨酸,抗磷脂酰胺醇,抗磷脂酰甘油,抗磷脂酸和抗β2—GP1。常见疾病: SLE,习惯性流产,神经系统疾病,急慢性白血病,血栓形成,血小板减少。 与这些疾病的凝血系统改变,血栓形成,血小板减少等密切相关。磷脂基因中具有抗原性:心磷脂、磷脂碱、酰丝氨酸、酰肌醇脂和酰乙醇脂等。2-GP1(载脂蛋白)与磷脂结合,使其暴露中被识别的表位,而呈现磷脂抗体特性。β2-GP1是必需的辅助因子1、抗心磷脂抗体——ACLACL是一组特性不同的非均一性抗体,主要有IgG,IgM,IgA3种类型分为两类:一类是非β2-GP1依赖型抗体,多见于感染性疾病;一类是β2-GP1依赖型抗体,多见于自身免疫性疾病高水平的IgG型:APS的特异性诊断SLE中阳性率20~50%:IgG和IgM型血栓形成,习惯性流产和血小板减少:IgG型溶血性贫血和中性粒减少:IgM型SS:IgA型出现率高IgA:与习惯性流产和重症格林-巴利综合征相关。2、狼疮抗凝物——LACLAC是一种能延长凝血时间的抗体,抗体可以是IgG和IgM型或者两者共存。LAC在狼疮患者中阳性率最高,可见于:ITP,真性红细胞增多症,链霉菌感染,恶性肿瘤,肝炎及服用酚噻嗪类药物3、抗β2-GP1抗体:三、抗中性粒细胞胞质抗体(antineutropil cytoplasmic antibodies,ANCA)ANCA代表一组抗中性粒细胞胞质成分的抗体谱,抗原成分包括:人类中性蛋白酶3(PR-3),髓过氧化物酶(MPO),杀菌/通透性增高蛋白(BPI),丝氨酸氧化酶,人白蛋白弹性蛋白酶(HLE),乳铁蛋白(LF),组织蛋白酶G(CG),β葡萄糖醛酸酶,溶菌酶等。在荧光显微镜下根据荧光分布把ANCA分成胞质型ANCA(C-ANCA——主要抗原成分为PR-3)和核周型(P-ANCA——主要抗原成分为MPO),第三种为非典型的ANCA(X-ANCA)1、C-ANCA——WG的特异性为95% 与C-ANCA相关的包括:Wegener肉芽肿(WG),另外在结节性多动脉炎(PAN),显微镜下多血管炎(MPA)中也可以被检测到。2、P-ANCA 与P-ANCA主要与MPA,NCGN,Churg-Slrauss Syndrome相关。MPO-ANCA还可以见于其他一些疾病,比如PAN,抗肾小球基底膜疾病(抗GBM病),WG,SLE,RA,药物性狼疮和Felty综合征等。 另外,8% 的SLE药物性狼疮和较高比例的药物性狼疮有抗MPO阳性。四、类风湿因子(Rheumatoid factor) RF 为抗变性IgG分子的Fc片段的自身抗体,可以分为IgM-RF,IgG-RF,IgA-RF,IgE-RF。持续高滴度的RF常提示RA活动,且骨侵蚀发生率高。IgM-RF与RA的皮下结节、血管炎、下肢溃疡、多发性单神经病变有关,并与HLA-DR4、HLA-DR1高度相关。IgG-RF与RA的关节外症状及RA的活动有关IgA-RF与RA继发IgA肾病和干燥综合征有关IgE-RF与合并血管炎的RA相关。临床意义:1、RF在RA中的阳性率约为80%,是诊断RA的重要血清学标准2、可见于许多自身免疫性疾病:SS(50%),SLE(30%),硬皮病(SSc),多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)3、感染性疾病:细菌性心内膜炎,结核,麻风,血吸虫病4、非感染性疾病:弥漫性肺间质纤维化,结节病,巨球蛋白血症。RA的特异性因子1、APF(antiperinuclear factor)抗核周因子,靶抗原位于人颊粘膜细胞的核周颗粒中。阳性与病情相关,往往提示预后欠佳。2、AKA(antikeratin antibody)抗角蛋白抗体。与严重程度和活动性有关。3、抗Sa抗体:阳性组晨僵,关节受累明显重于阴性组4、抗RA33/36抗体:敏感性 35.8%、特异性 99.6%5、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体
患者:浑身关节游走性疼痛10余年,近2年症状加重,原来的时候发病每年2至5次,服布洛芬可以缓解。和劳累有关系。近2年几乎每天都在疼,关节不固定,游走性疼痛,疼起来好像是关节周围的筋疼,有时一个关节疼,
风湿病包括了很多种疾病。一般表现在骨关节及外周组织,比如肌肉、肌腱和韧带等。还经常累及其他看似无关的系统,比如眼部、皮肤、腺体等。大体可分为两类:以类风湿关节炎为代表的骨关节疾病和以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织病。当然还有很多,比如硬皮病、干燥综合征、网球肘、冻结肩、腕管综合征等。 免疫系统则是一个由细胞及因子构成的纷繁复杂的网络,在体内充当着“巡逻兵”的作用,监测疾病的侵袭,比如感染。当机体遭到攻击时,免疫系统会及时动员起来,进行战斗。
【概述】强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为5:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示,AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜瓣缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1.诊断线索 对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:(1)背部不适发生在40岁以前;(2)缓慢发病;(3)症状持续至少3个月;(4)背痛伴发晨僵;(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:(1)枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。(2)胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。(3)Schober试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。(4)骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。(5)Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4.实验室检查 活动期患者可见血沉增快,C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。5.诊断标准 近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即,①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的 AS要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。(3)欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别:1 类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。(3) AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。2 椎间盘突出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3 结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。5 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。6其他:AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1. 非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS,至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵、脊背痛、肌腱末端炎、扩胸度、血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4. 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。
【概述】强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为5:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示,AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜瓣缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1.诊断线索 对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:(1)背部不适发生在40岁以前;(2)缓慢发病;(3)症状持续至少3个月;(4)背痛伴发晨僵;(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:(1)枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。(2)胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。(3)Schober试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。(4)骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。(5)Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4.实验室检查 活动期患者可见血沉增快,C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。5.诊断标准 近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即,①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的 AS要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。(3)欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别:1 类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。(3) AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。2 椎间盘突出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3 结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。5 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。6其他:AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1. 非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS,至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵、脊背痛、肌腱末端炎、扩胸度、血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4. 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。
患者:从关节疼痛近2个多月了,开始是脚关节开始肿痛,后到肩及其他关节部位化验、在11.1日进行检查,血沉在90,类风湿因子757一直是在吃强的松激素,效果不明显,现在改成用中药。问一下张大夫,类风湿性关节炎会不会产生发烧症状。常州市第二人民医院风湿免疫科张婷:您好!类风湿性关节炎病情活动时会有发热,但一般为低热(37.3至38度)。医学上发热最常见原因是感染,所以如果你有免疫病(类风关等),排除感染性,肿瘤性发热后,可考虑由类风关引起的发热。
一、关节症状: (一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显,午后减轻。 (二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。二、关节外表现:是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。 (一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 (二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。 (三)类风湿性心脏病:心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。 (四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。 (五)肾脏损害。 (六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。 (七)Felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。 (八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。 (九)消化道损害。